鄧桂思醫療失誤報告出爐 醫生警覺不足低估事件

鄧桂思目前仍在瑪麗醫院深切治療部留醫，情況危殆。(大公報資料圖片)

43歲肝衰竭女病人鄧桂思因醫療失誤，需要兩度換肝。醫院管理局的委員會完成調查，指事故起因是醫生警覺性不足，低估事件嚴重性。

香港大學內科講座教授陳德茂指，涉事兩名醫生處理此類個案知識足夠，過往處理同類病人的用藥恰當。不過在處理鄧桂思的診症時，電腦系統的提示畫面雖然有顯示病人是乙肝帶菌者，而有關醫生兩次診症後所作的紀錄，亦有寫明病人是乙肝帶菌者，但就沒有留意，導致他們在處方高劑量類固醇時，無同時處方抗病毒藥物。

陳德茂續指，接觸兩醫生及翻查臨床紀錄後，發現前線醫生因有大量病人及臨床工作，習慣盡快完成診症，委員會推斷基於此心態，令他們在決定時無充分考慮有關風險。

另外，委員會亦認為醫生及醫生之間溝通，以至醫生與病人家屬溝通都有問題。4月初處理鄧桂思病情的團隊，並無和早前處理的另一團隊溝通，直到4月20日，聯合醫院行政總監才得悉事件，翌日才呈報醫管局總部和召開事故管理會議。不過陳德茂形容，並無證據顯示有人想隱瞞事件。

委員會建議，在處方高劑量類固醇時，臨床專科應突顯此方面的風險，提醒前線醫生提高警覺，並加入附助工具如電腦提示視窗，提醒醫生病人有乙肝。又認為醫生要加蛋和病人家屬的溝通，亦建議醫管局設立醫療事故管理框架。

陳德茂形容指今次事件極為不幸，希望想找出導致事件的所有成因，並防止同類事件再次發生。鄧桂思目前仍在瑪麗醫院深切治療部留醫，情況危殆。