袁國勇、龍振邦、伍睿雋、趙晞揚：深水埗類鼻疽群組疑團問答
香港大學李嘉誠醫學院微生物學系團隊與衞生署衞生防護中心一直合作調查類鼻疽的情況，跟蹤疫情進展，並多次到深水埗現場採樣化驗。香港大學李嘉誠醫學院微生物學系講座教授袁國勇、名譽助理教授龍振邦、名譽臨床導師伍睿雋及趙晞揚於灼見名家撰文，全方位解讀爆發情況，要點如下：
•類鼻疽在本港是風土病，在不同地區均有源頭。
•流行病學調查未能確定感染途徑及源頭，譬如細菌如何由泥土感染到人類。
•未能證明食水將細菌帶到患者家中，但現階段資料足以支持各種改善建議方案。
•本港食水供應標準完全合乎世界衞生組織要求，調查沒發現水體有污染，但市民仍切戒飲用未經煮沸的食水。
•隨全球暖化，氣溫上升，預計未來類鼻疽感染的個案將會繼續上升。
以下為文章全文：
什麼是類鼻疽（Melioidosis）？
答：類鼻疽一病由類鼻疽伯克氏菌 （Burkholderia pseudomallei）所致。「類」是「似」的意思，「疽」意指膿腫毒瘡。類鼻疽被發現前，已有馬鼻疽（Glanders）一病，由馬鼻疽桿菌（Bacillus mallei）所致，是在馬、騾及驢等單蹄動物之間流傳的動物傳染病。馬匹感染馬鼻疽後，症狀包括鼻腔流濃、鼻腔黏膜潰爛及肺部出現膿瘡結節等。其後英國病理學家於緬甸仰光，發現人類感染類似馬鼻疽的病，命名為類鼻疽桿菌（舊名為Bacillus pseudomallei），後來易名為類鼻疽伯克氏菌（Burkholderia pseudomallei）。伯克氏為美國植物病理學家，首先發現洋蔥伯克氏菌（B. cepacia），因而冠名。洋蔥伯克氏菌的基因與馬鼻疽菌、類鼻菌極相近，故最終分類全部歸於伯克氏菌屬。
類鼻疽與一般細菌有何分別？
答：類鼻疽伯克氏菌的基因組相對較大，分兩個染色體共約700萬核苷酸鹼基對（7Mbp），與其他細菌比較，如大腸桿菌的基因組約5Mb。相對較大的基因組，有助細菌適應惡劣及極端環境。類鼻疽伯克氏菌能於土壤及腐生等環境生長及繁殖，更能於蒸餾水中生存16年。此菌亦能避過人體免疫系統，迅速擴散至全身各個器官，並引起嚴重的炎症反應，敗血病、休克甚至死亡。類鼻疽伯克氏菌能潛伏於細胞內，並於多年後復發。
雖然類鼻疽能感染牲畜寵物（如豬、羊、貓、狗等）及海洋哺乳類動物（如海豚），但一般不會充當為宿主傳播給人類。於實驗室內處理類鼻疽菌亦需非常小心，化驗師如果不慎吸入此菌，能引起嚴重感染，故需在生物安全櫃中處理類鼻疽菌。
類鼻疽有什麼症狀？
答：類鼻疽能引起急性敗血症，症狀包括高燒、神志不清，血壓下降等。此菌能入侵人體不同器官，而肺部感染最為常見，如急性社區感染肺炎，症狀包括發燒，咳嗽、氣喘等，嚴重者能出現肺部陷膿及肺組織潰爛。
類鼻疽菌亦可於其他器官形成膿瘡，如肝、脾、腎、前列腺、腮腺、腦部、皮膚及軟組織、骨和關節等。通常患者會感到局部痛楚，出現發燒及影響器官功能等症狀，約85%為急性感染，10%為慢性感染，同樣能影響不同器官，但以肺部感染為最常見。餘下約3至4%為潛伏感染復發。
類鼻疽之潛伏期有多長？
答：潛伏期的長短視乎感染時所暴露的病菌劑量，介乎1至21日，中位數約為9日，類鼻疽的潛伏期也可以長達幾個月至數年，醫學文獻曾記載，有越戰及二戰的退伍軍人，於類鼻疽流行之地工作，隱性感染18至28年後才復發。
類鼻疽菌可以在什麼地方找到？如何遭受感染？
答：此病常見於熱帶及亞熱帶地區，介乎南北緯20度之間的環境較適合此菌生長，如泰國、越南、緬甸、柬埔寨等東南亞國家及澳洲北部。類鼻疽伯克氏菌一般活躍於於根際層（Rhizosphere），距離地面30至60厘米以下的泥層，亦見於地面積水或地下水。人類接觸到受污染的水或泥土，即可受到感染。
感染類鼻疽的途徑包括：一、吸入；二、皮膚或傷口直接接觸受污染的水源或泥土；以及三、食用或飲用受污染的食物或食水。
此病多數於雨季及風季爆發。因太陽紫外線直接照射地面，泥土表面的細菌數量一般較低，但細菌能於更深層的泥土繁殖，而雨水能使深層細菌浮面，暴風雨後亦能捲起底層泥土。大風隨後將黏附於泥土的細菌吹起，隨風飄揚，感染附近的人群；雨水又可以將帶有細菌的泥土沖走，污染水源，因此如飲用餘氯含量不足或未經煮沸的食水，有機會受到感染。
農民及建築工人，因工作關係經常接觸泥土，增加暴露風險。但大多數人免疫系統正常、只會接觸微量細菌，即使感染亦不會有症狀或症狀非常輕微，可以不藥而癒。
至於長者、男性糖尿病患者、酗酒者、地中海貧血症患者、腎衰竭患者及免疫系統功能較弱者，接觸細菌後能出現嚴重感染，即使給予正確的抗生素治療，死亡率仍高達30%至70%。抗生素治療的療程時間較長，先用靜脈注射藥物治療2至6個星期，其後改以長期（3至6個月）口服抗生素，減少復發機會。不同於一般社區感染的肺炎個案，抗生素治療只需5至10日便足夠。
香港現時類鼻疽感染群組疫情情況怎樣？
答：根據衞生防護中心最新數據顯示，於2021年至2022年10月底，類鼻疽個案明顯有上升趨勢。
今年累計有36宗類鼻疽感染個案及9宗死亡個案；25宗於8月後確診，病發時間呈明顯季節性。其中20宗乃深水埗居民，故懐疑該區出現感染群組。深水埗區最後一個個案的病發日子為10月18日。截至11月16日為止，深水埗及石峽尾區暫時無新個案出現。
深水埗及石硤尾區個案的住所，主要分布於配水庫附近及其下游。
衞生防護中心已進行深入的流行病學追蹤，包括調查確診者的背景、工作、住所，未有發現共通之處。個案於病發前，並無接觸相同的常用物品，到訪相同場所，飲用或食用相同產品。個案以長者及慢性病患者為主，逾半數患者均甚少離家，其中一位長者長期留在護理院中，從不出門。故患者大多數根本無機會接觸戶外的泥土及積水。
類鼻疽的感染途徑及源頭是什麼？
答：
一、單從流行病學調查所得資料，難以確定感染途徑及源頭。
二、白田邨10期的地盤曾經有4個樣本類鼻疽核酸呈陽性，但未有樣本成功培殖到類鼻疽菌。而150名地盤工人中，有30人為長期病患者，無一人出現有症狀感染，故地盤為爆發源頭的機會極低。為審慎起見，衞生防護中心已於10月21日在地盤土壤撒熟石灰，增加泥土pH值，減少土壤內類鼻疽菌的數量，降低感染風險。
三、10月25日，衞生防護中心公布了3宗新增個案，2宗非深水埗區個案分別居於北角及將軍澳。經流行病學調查及基因排序分析後，發現兩宗個案的基因排序異於深水埗群組，故相信北角及將軍澳患者為偶發個案，與深水埗群組無關。同時顯示類鼻疽在本港已是風土病，於香港不同地區均有源頭。
圖一：白田邨10期地盤一覽。（袁國勇團隊提供）
白田邨地盤10名工人樣本對抗體呈陽性，如何處理？
答：血液中的類鼻疽抗體呈陽性，只代表過去曾經接觸過類鼻疽菌，能於多年前發生，現時已經痊癒，或代表潛伏的隱性感染。全部工友已由衞生防護中心經轉介至醫院管理局跟進。
即使接觸後感染，抗體轉為陽性（seroconversion），但出現有症狀感染的機會相當低，約為4600分之一。故當區居民無需過分擔心，只要於求診時清楚說明過往曾暴露在什麼地方，醫護人員會按病情作合適的檢驗。
有什麼原因導致類鼻疽爆發？
答：調查仍在進行中，現階段所得的證據及推斷如下：
一、泥土及積水中的類鼻疽伯克氏菌數量，隨全球暖化而上升，增加暴露者患病風險。
二、10月13日，筆者團隊首次家訪調查，發現其中一名患者家中水喉頭的生物膜拭子及花瓶內壁拭子類鼻疽核酸檢測呈陽性。此發現讓人懷疑食水受污染，加上個案住址圍繞配水庫及其下游，因而進一步深入調查深水埗及石硤尾區供水的源頭。
三、據香港水務署資料顯示，本港水庫及出水口的剩餘游離氯離子含量，均達到世界衞生組織的要求。而據水務署檢驗配水庫的天花，亦不見裂縫令細菌可以從泥土滲入水庫。而且水庫的門也是長期鎖上，極少有人出入。
四、配水庫上方有多個透風口，以供平衡水庫內氣壓之用，透風口高1至2米，每個配水庫約20個。假如透風口附近的泥土受細菌污染，泥土可以附於昆蟲或小動物（如小蜥蜴）身上，再由透風口進入水庫，污染食水。
五、配水庫和供水管道溫度在夏天上升，可使水中剩餘的游離含氯量降低。假如細菌能透過上述途徑進入水庫，部分食水的含氯量從配水庫到家中時，有可能已下降到一個水平，容許類鼻疽伯克氏菌在水中生長並隨食水輸送到市民家中。
六、深水埗區人口老化，較多慢性病患者，尤其以糖尿病及長者為感染類鼻疽的重要高危因素。一旦出現污染源頭，則增加染疫風險。
圖二：石硤尾二、三號配水庫上方草地全境一覽。（袁國勇團隊提供）
圖三、石硤尾配水庫內部。（袁國勇團隊提供）
圖四：強颱風尼格後，港大同事於石硤尾二號配水庫上方草地採集深層泥土樣本。（袁國勇團隊提供）
圖五：位於石硤尾二號配水庫上方的通風口，當天打開了其中一個通風口，有一條小蜥蜴正在休息（圖左），本部門同事即時採樣（圖右）。（袁國勇團隊提供）
團隊現場調查了好幾趟，有什麼發現？
答：首次調查於10月13日進行，到訪5名患者家中，直接與患者或其家人接觸，並採集環境樣本，包括水喉內壁的生物膜拭子、日常用品如清潔劑及消毒劑等。當時已經發現有數名患者根本極少出外，大部分時間均留在家中，而且未發現患者有共同使用過某個牌子的清潔用品或消毒劑等。
第二次到白田邨10期地盤視察，並採集了泥土及積水的樣本。因較早前理工大學曾於附近泥土發現類鼻疽核酸呈陽性，基於安全考量及審慎起見，故當時決定於地盤泥土撒熟石灰，以減低風險。但本部門及衞生防護中心於該次採集的泥土樣本及地上積水樣本全部均為陰性。
第三次到供應深水埗區一帶的配水庫視察，並採集大量環境樣本。是次採集的樣本有最少6個類鼻疽核酸呈陽性，而且陽性樣本多為深層較濕潤的泥土。其後衞生防護中心按此方式在多個配水庫上層泥土採樣，有多個樣本呈陽性，並有數個樣本培養到類鼻疽細菌，以供基因排序分析。公共衞生化驗所進行基因排序分析，發現泥土樣本與深水埗感染群組基因高度相似。
第四次再到配水庫（11月3日），視察配水庫內部，以及打開通風口的上蓋研究。雖然暫時未知確實的感染和傳播途徑，但細菌最可能經配水庫通風口進入。11月3日的視察及記者招待會後，最新的檢測數據，包括通風口濾網拭子樣本、通風口四周的泥土、配水庫內部一個天花接駁位的拭子樣本亦呈陽性。
港大團隊在配水庫採集了多少樣本，有何發現？
答：截至11月16日為止，共測試了584個環境樣本，有139樣本類鼻疽核酸檢測呈陽性（4個陽性樣本結果由理工大學提供），有22個樣本成功培殖出細菌。
直至今天為止，暫未於配水庫內的水源發現類鼻疽細菌或其基因，故現時仍未清楚細菌如何由泥土感染到人類。
公共衞生化驗所基因排序分析，發現4個石硤尾二號及三號配水庫泥土樣本培養到的類鼻疽菌，與病人感染的細菌高度相似，故有理由相信此處之土壤為感染源頭。
11月3日的視察及記者招待會後，最新的檢測數據，包括通風口及水庫內的天花接駁位的拭子樣本亦呈陽性，故綜合現有資料及旁證（circumstantial evidence），相信食水受污染是暫時較大可能的解釋。因為有一半病人大部分時間均留在家中。但是，衞生防護中心及本部門從未於食水中發現類鼻疽細菌或其基因。食水污染可以是間歇地發生，而每天本港市民均消耗大量食水，加上食水不停流動，故容易出現抽樣誤差（sampling error）。
即使未有足夠證據證明食水將細菌帶到患者家中，但現階段資料足以支持筆者提出改善建議方案，降低區內居民的感染風險。為審慎起見，全港所有水庫及供水設施均應採取相同措施。
調查仍在進行中，縱使現時的旁證指向食水，但仍不能排除其他可能性，例如大風捲起石硤尾二、三號配水庫受污染的泥土，細菌隨風飄揚，吹向山下，影響石硤硤尾及深水涉居民。但本港夏季主要吹西南風，而且大部分患者均長期留家，故可能性較低。
你向政府提出了什麼建議？政府採取了什麼預防措施及相關跟進？
答：
一、筆者於10月21日建議在白田邨10期地盤撒熟石灰，以減低土壤中細菌含量，藉此降低細菌再次透過土壤和空氣擴散的風險。
二、增加本港食水中的剩餘游離氯離子含量至1.2ppm以減低風險，水務署已於10月24日完成。
三、建議盡快在石硤尾配水庫上的通風口加裝高效空氣過濾裝置，阻止細菌透過風口進入配水庫。
四、增加石硤尾通風口距離地面的高度。
五、建議在石硤尾配水庫出口安裝紫外線消毒裝置。
六、實時監察食水中的游離餘氯含量。
七、全港所有水庫及供水設施均應採取相同措施。
你對當區居民有什麼建議？
答：
一、任何時候，切勿飲用未經煮沸的食水。
二、在水管及水龍頭內一夜未用的食水，其餘氯含量能隨時間降低。故所有居民切勿使用早上的「頭啖水」。市民在早上使用自來水前，應先打開水龍頭靜待一分鐘，才使開始使用自來水漱口、刷牙、淋浴等。
三、長者及慢性病患者，任何時候均應避免飲用生水或進食未煮熟的食物。
四、深水埗石硤尾的居民或於當區工作的建築工人，一旦出現發燒、膿腫或呼吸道等症狀，應盡早告知家庭醫生有關環境接觸史。
五、所有任何疑似類鼻疽的患者，應該安排血清和有關化驗，包括血液培養種菌、抽聚呼吸道樣本（包括痰、咽拭子和氣管肺泡灌液[BAL]）、尿液或膿液進行培養，以及血清抗體檢測。
六、隨全球暖化，氣溫上升，預計未來類鼻疽感染的個案將會繼續上升。新加坡每年介乎40至60宗感染個案左右，本港未來有機會多於這個數目，只要無感染群組出現則無需驚慌。公院及私院的醫護人員要多注意社區感染肺炎個案，並為病人安排類鼻疽檢測，如PCR、種菌及血清測試等。
我們要擔心食水安全問題嗎？
本港食水供應的標準完全合乎世界衞生組織要求。為審慎起見，香港水務署已接納筆者的建議，其中包括提高供水中的游離餘氯含量至1.2ppm（2022年10月24日起），降低風險。至於其他潛在風險如通風口等，均已落實降低風險之措施。
文章原刊於《灼見名家》。