黃芷淵：香港應直面醫療制度核心癥結

近日，筆者一個朋友因年邁的外公發高燒在家差點暈倒而到公立醫院急症室求診，未料在急症室等了整整九個小時，見完醫生等安排住院又輪候了三個多小時。

流感高峰期，公立醫院急症室及病房嚴重爆滿的問題近年已成常態。醫管局也稱，近日內科住院病床平均佔用率都超過100%。公私營醫療系統嚴重失衡、人手長期不足、增撥醫療資源追趕不上社會需求增長等，令香港醫療問題百上加斤。筆者認為，要紓緩香港的醫療服務問題，全面進行制度變革已迫在眉睫，當局必須多管齊下解決癥結。譬如，免卻部分繁複程序以放寬外地醫生來港執業、增強基層醫療保健及中醫藥服務角色，以及擴大跨境醫療政策福利到大灣區城市等。

內外因素夾攻 醫療制度挑戰重重

先從外圍變化因素說起。人口急劇老化是造成醫療資源短缺的主因之一。政府統計處推算數據顯示，香港到了2066年，每1.4人就要撫養一名長者。隨著人均壽命得以延長，香港的人口結構發生了重大變化，醫療服務需求也大幅增加。不過，急症室醫護人手緊張、醫院病床不夠、公共醫療資源短缺、醫療成本上漲等，均成為香港醫療制度弊病的側影。

另一方面，香港公私營醫療體系長期存在的內部結構性問題，也隨著外圍因素變化而進一步惡化。

目前，香港的醫療系統主要分公、私營兩大方面。公營醫療系統由醫管局營運，私營醫療服務由私人執業醫生及私家醫院組成，並由政府監管。由於公營醫療機構提供的服務收費低廉，市民看病有約95%費用可獲政府資助，很多市民會選擇到公立醫院求醫。聘用本地約六成醫護人員的公營醫療系統，因此需要照顧全香港近九成病人；相反地，私營醫療系統僱用餘下的四成醫護人員，卻只需照顧約一成市民。公私營醫療系統人手資源嚴重失衡，加上部分市民缺乏正確使用公共醫療服務的觀念，造成公立醫院服務屢屢被濫用。

再者，雖然特區政府近年大力增撥公共醫療服務資源，但龐大的社會需求令公營醫療機構醫護人員經常要超時工作及面對重大壓力，加上私營市場的酬勞比公營機構吸引很多，工作量相對較少，工作環境也比公營機構吸引，造成公營醫療機構人手嚴重流失。

醫療培訓系統也出現人手不足的情況。根據香港食物及衞生局推算，到2030年，香港在最佳情況下醫生仍欠缺1,007人，而最壞情況下更或缺少1,575人，醫護人員供應增幅遠遠不及社會需求。

對症下藥增加人手

要處理香港醫療體系的內部結構性問題，首要考慮就是增加醫護人員數目。

儘管曾有業內人士駁斥，香港不是醫護人員數目不夠，而是公私營系統分配不均。不過，截至2017年底，香港註冊醫生總數只有14,290人，即每1,000人中只有1.91名醫生。相比起歐洲一些先進國家，德國（4.19）、法國（3.24）、瑞典（4.19），香港這個數字尚有很大的差距。因此，宏觀來說，香港必須增加整體醫護人員人手供應。

增加供應有兩大方法：一是本地培訓，二是引入外地人才。這些年，這兩個方法當局都有採用，但顯然力度是不夠的。

先說本地培訓。

目前香港有三所獲教資會資助的大學培訓醫護人員，政府在過去十年已經大幅增加學額，由1,200到1,800個，按照現時方向繼續增加學額固然重要，但訓練醫生需時，一個專科醫生從入學到畢業可以執業動輒十年。因此，單靠增加本地培訓，根本無法在短期內紓緩困境。

再說引入外地醫生來港的政策。

現在外地醫生如果要來港執業，必須先來港通過醫務委員會舉辦、由三部分組成的執業資格試：專業知識、醫學英語技能水平、臨牀考試。但就算那名醫生擁有相當豐富的臨床經驗，並在三部分的考試都合格後，他還要擔任一年駐院實習醫生，接受在職培訓、評核及臨床指導，才能正式註冊成為香港醫生。

筆者一名在內地執業超過30年的老醫生朋友說，這種過五關斬六將的考核方法雖然看似可保障來港醫生水平，但考核過程中多次往返香港所耗費的時間和精力，嚴重打擊很多外地資深醫生來港的慾望。到頭來，反而導致一些行醫經驗較淺的醫生更願意花時間來香港應考。

筆者建議，當局應該放寬外地醫生來港執業的條件。所謂放寬，當然不是降低對醫生質素的要求，而是在行政方面減少繁複條件。

譬如，簡化外地醫生報考來港執業的報名程序。目前，首次報考香港執業試的外地醫生，必須親身拿着報名表回到就讀的大學，由公證人監誓核實身份。一來一回，這個過程往往要耗費兩三天，而這個程序完全可以透過電郵或網絡工具簡化替代。另外，醫委會現時只會在考試前六星期才公佈確實日期，時間緊迫導致很多外地醫生難以申請假期來港。如果一年一度的考試可以有一個固定時間，或提前至三個月或半年前公佈日期，相信可以減少外地醫生來應試的安排障礙。

另一方面，有醫生反映，現時的執業考試程度過於廣泛深入，部份考核內容可能是大部分普通科醫生在職業生涯中未必遇到的病例，影響應考醫生整體成績。假如部分內容遠超行醫的正常需要，筆者建議，當局可適當作出調整，或根據來港報考相應的專科範疇定制考核內容，以吸引更多高質素專科人才來港執業。

除此之外，有醫生曾引述數據表示，醫管局有超過800名顧問醫生，但當中很多人都是擔任行政工作。如果能在流感高峰期減少召開非緊急會議，每周抽調3小時到門診部應診，一星期就多了800多個門診服務，六星期便是5,000個。如果一次門診有20名病人診症，六個星期就有10萬人受惠。

挽留公營市場人手  增加私營機構看病補助

挽留公營機構人手是紓緩人手分配失衡的關鍵。

目前政府有提高新聘用醫療人員的退休年齡、重聘合適退休員工，以及以有限度註冊形式聘請合資格非本地培訓醫生等，以紓緩公立醫院人手不夠的挑戰。不過，私營醫療市場有需求，加上私營機構各方面工作條件都更為有利，很難阻止它從公營機構高薪挖角。去年香港公院人手流失率就高達5.9%，創下十年高峰。

筆者建議，政府透過改善公營醫療機構員工的福利和工作條件，以防止他們進一步流失。2009年，醫管局一度因為想節省開支而提出要醫生減薪；2015年，醫管局又拒絕跟隨政府高級公務員加薪，引發一眾醫生不滿發起靜坐，最終當局讓步調整方案。這些事件都對公營醫療機構的醫護人員造成不良影響。

資源有限直接限制醫護人手，所以投資在公營機構醫護人員薪金的開支絕不能減少。政府不僅僅不能隨意削減醫療開支，更應該更大力地增加撥款，盡量把公營市場勞方的工作條件改善至接近於私人市場，以吸引及挽留公營市場的醫護人員人手。

另外，由於公營及私營的醫療收費相差過遠，令大部分市民傾向於選擇公營醫療服務。政府應積極分流有經濟能力的市民使用私營醫療服務，以減輕公共醫療體系的負擔。不過，要做到這一點，光靠宣傳教育和「鼓勵」當然不奏效。筆者建議，針對有經濟能力的人士，政府可一邊透過法例，以制度迫使他們分流至私營醫療機構看病，另一方面，再以大幅度津貼形式對他們進行補貼。

增強基層醫療護理保健角色

香港在1990年正式提出發展基層醫療，但進度一直緩慢。直到十年前，特區政府才推出醫療券計劃，並提出社區健康中心、家庭醫生、大規模疾病篩查或疫苗先導計劃等，鼓勵長者使用在社區的私營基層醫療服務，減少依賴公營服務。不過多年過去，香港基層醫療護理的成效仍然有限。很多國家和地區已經建立有效的基層護理和社區醫療，但香港的醫療制度目前仍然以醫院作為中心。

單靠醫療券已經難以改變市民的求醫習慣，政府除了應該增加醫療券金額外，更應全面檢討長者醫療券計劃，並聯通疾病預防、社區基層護理等內容，進一步促進社區層面的護理保健。

例如，政府在2017年成立基層醫療發展督導委員會，擬在香港各區實施康健中心。其中葵青區地區康健中心將於今年第三季設立，以基層醫療作為中心。當局應進一步探討如何擴展康健中心的服務範圍，透過善用科技應用，及加強與社福團體的聯通合作，全面照顧更多有需要的市民。護理內容方面，當局也可以加入更多慢性疾病篩選服務，一方面減輕公營機構的負擔，另一方面提高市民的健康管理效率，鼓勵市民養成健康管理的習慣。

另外，香港的中醫發展在過去二十年已相當成熟，醫護人員也累積了大量臨床經驗。隨著特區政府將中醫藥正式納入香港醫療發展，筆者認為，當局應加強中醫在醫療系統、尤其在基層醫療的角色，例如增加公私營中醫合作、資助私營中醫以較低價格治療公營醫療機構轉介的病人等，發揮中醫對慢性病的治療優勢，以及達致分流作用。

跨境醫療福利吸引港人北上求醫

行政長官林鄭月娥形容，2018年是香港基建豐收的一年，高鐵香港段及港珠澳大橋開通，香港與灣區城市正式進入一小時生活圈。而隨著香港和內地關係越來越緊密，內地生活條件越趨優化，跨境接受安老及醫療服務或許是香港長者的另一個選擇。

近年特區政府推出「廣東計劃」、「福建計劃」、「廣東院舍住宿照顧服務試驗計劃」、「長者醫療券香港大學深圳醫院試點計劃」等，為香港長者在內地安老及求醫提供良好的支援。單單是廣東省，目前就有超過七萬名65歲或以上的香港居民長期居住。但有長者表示，由於香港與內地醫療病例紀錄不互通，加上香港的醫療券不能在內地普遍使用，他們往往需要多次往返香港看病。

筆者建議，香港目前採用公私營醫療機構共同獲取病人病歷資料的醫健通，可以適當地引入內地部分大灣區城市，加強與一些內地醫療機構的跨境合作，讓這些病歷紀錄開通到內地醫療系統。同時，如果可以把香港醫療券的適用範圍進一步擴展到大灣區城市，儘早做好長遠規劃，這樣既可以便利選擇移居內地的香港長者求醫，同時又可以減輕部分香港公營醫療機構的壓力。

香港擁有優質的醫療體系，醫護人員一直以專業精神和高道德操守見稱，港人健康指標長期位居世界前列，平均預期壽命更持續平穩增長，唯醫療制度內部的結構性問題和外圍變化因素正面臨著巨大挑戰。要繼續保持過往的驕人成績，當局必須多管齊下，直面這些挑戰，從而找到針對核心問題的對應解決方案！

 

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